Contato

Questionário de Pré-consulta

Nome

Data de Nascimento ex.:DD/MM/AAAA

E-mail

Convênio Médico

Objetivo(s) do Acompanhamento Nutricional

Sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes

Outros Questionamentos

Quais são as gorduras utilizadas nas preparações?

Quais são os temperos utilizados nas preparações?

O que costuma “passar” no pão?

Faz as refeições em que local (trabalho, casa, restaurante)?

Com quem faz as refeições?

Quem prepara as refeições?

A alimentação do final de semana tem muita diferença?

Tem alguma alergia ou intolerância alimentar?

Aversões alimentares (alimentos que não gosta)

Qual o horário de maior apetite?

Quantas refeições você faz ao dia?

Come muito rápido?

Mastiga bem os alimentos?

Quais são os alimentos “indispensáveis”, que você ama comer?

Faz uso de medicamentos/suplementos/polivitamínicos? Quais?

Pratica exercício físico? Qual modalidade, quantas vezes por semana e em que horário?

Já consultou outro (a) nutricionista? Qual foi a maior dificuldade para atingir seu objetivo?

Como você avaliaria sua qualidade de vida? Dê uma nota de 1 a 5

O quanto você está satisfeito(a) com a sua aparência física? Dê uma nota de 1 a 5

Quantas horas do dia você se dedica ao autocuidado (cuidar de si com atividades incluindo esportes, lazer, espiritualidade, relações pessoais e alimentação saudável)?

Em sua opinião, quais os principais limitadores (que dificultam ou impedem) o Emagrecimento ou Mudança de Hábito Alimentar?

Como você acha que eu posso ajudá-la(o) a atingir seus objetivos?

De 0 a 10 quanto você está comprometido(a) para iniciar o tratamento para atingir os seus objetivos?